關(guān)于實施2025年奉賢區(qū)實事項目“60周歲及以上戶籍老年人健康體檢全覆蓋”項目的通知
各相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生單位：
為進(jìn)一步貫徹落實國家和本市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目管理要求，有力推動健康上海、健康奉賢建設(shè)，2025年繼續(xù)將“60周歲及以上戶籍老年人健康體檢全覆蓋”列為區(qū)政府實事項目。為做好實事項目工作，全面提升轄區(qū)老年人健康管理工作水平，現(xiàn)將有關(guān)工作通知如下：
一、項目目標(biāo)
遵從自愿原則，為轄區(qū)60周歲及以上戶籍老年人和65周歲及以上常住老年人提供免費(fèi)健康體檢服務(wù)，推動疾病早發(fā)現(xiàn)、早診治、切實提升老年群體健康管理水平。
二、項目內(nèi)容
根據(jù)《上海市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的制度意見〉的通知》（滬府辦發(fā)〔2015〕6號）、《關(guān)于進(jìn)一步做好本市老年人健康管理服務(wù)的通知》（滬衛(wèi)基層〔2024〕11號）、《上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范（2024）版》（滬衛(wèi)基層〔2024〕13號）等文件精神及區(qū)政府工作要求，老年人健康體檢包括生活方式和健康狀況評估、中醫(yī)體質(zhì)辨識、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)等。自選項目由各單位自行決定，必選項目如下：
（一）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)評估，了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。
（二）中醫(yī)體質(zhì)辨識。按照老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表前33項問題采集信息，根據(jù)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行體質(zhì)辨識。
（三）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷。
（四）輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、腫瘤指標(biāo)（甲胎蛋白、癌胚抗原、血清糖類抗原199、鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原測定、細(xì)胞角蛋白19片段測定，男性另加總前列腺特異性抗原，女性另加血清糖類抗原153、血清糖類抗原125）、心電圖、腹部B超（肝膽胰脾）和X線胸部檢查。對高危人群提供眼底檢查、骨密度檢測、肺功能檢測、糖化血紅蛋白檢測。
（五）健康指導(dǎo)。每位體檢老人免費(fèi)開展ASCVD評價并出具評價報告，同時根據(jù)檢查結(jié)果開展相應(yīng)健康指導(dǎo)。
1.對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓、2型糖尿病、慢阻肺等患者同時開展相應(yīng)的慢性病患者健康管理。對于已納入相應(yīng)慢性病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。
2.對發(fā)現(xiàn)腫瘤的老年人納入隨訪管理服務(wù)，包括建卡、訪視、康復(fù)指導(dǎo)等。
3.對患有其他疾病的，應(yīng)及時治療或轉(zhuǎn)診。
4.對發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查或向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。
5.進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救、認(rèn)知和情感等健康指導(dǎo)。
6.根據(jù)不同體質(zhì)從情志調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運(yùn)動保健、穴位保健等方面進(jìn)行相應(yīng)的中醫(yī)藥保健指導(dǎo)和健康教育，教授居民適合自身的中醫(yī)自我保健適宜技術(shù)。
7.告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。
三、職責(zé)分工
本區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及奉城醫(yī)院為轄區(qū)內(nèi)老年人健康體檢的實施主體，并根據(jù)“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作要求，原則上按“誰簽約誰負(fù)責(zé)”要求開展60周歲及以上簽約居民的體檢工作。
區(qū)中心醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)醫(yī)院和奉城醫(yī)院，按照奉賢區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源縱向整合聯(lián)合體和智慧醫(yī)療“三中心”工作要求，落實雙向轉(zhuǎn)診、診療技術(shù)支撐、X線胸片和心電圖診斷等工作。
區(qū)疾控中心對各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)一步加強(qiáng)高血壓病、糖尿病、慢阻肺和腫瘤等慢性病規(guī)范化健康管理的培訓(xùn)與指導(dǎo)，制定下發(fā)宣傳資料。
四、經(jīng)費(fèi)來源
項目經(jīng)費(fèi)由區(qū)財政予以保障，從基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)中列支。體檢基礎(chǔ)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為180元/人，年初進(jìn)行預(yù)撥，奉賢區(qū)特色項目（X線片、眼底篩查、骨密度篩查等）按實際開展情況進(jìn)行補(bǔ)償，年終按實決算。
五、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
區(qū)衛(wèi)健委成立“60周歲及以上戶籍老年人健康體檢全覆蓋”項目領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)、推進(jìn)實施和考核督導(dǎo)。各相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相應(yīng)成立行政主要領(lǐng)導(dǎo)任組長的專項工作小組，制定實施方案和具體工作計劃，做到職責(zé)任務(wù)明確、設(shè)施設(shè)備完好、安全保障到位、質(zhì)量控制到位。
（二）強(qiáng)化質(zhì)控評估
區(qū)衛(wèi)管中心將根據(jù)項目實施規(guī)范要求，采取線上抽查和現(xiàn)場評估相結(jié)合的方式，對各單位的工作落實情況進(jìn)行督導(dǎo)，結(jié)果與專項補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)的撥付相掛鉤，并作為年終專項評優(yōu)的主要依據(jù)。
（三）注重工作實效
各體檢單位要在屬地政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，加強(qiáng)與村（居）委會、派出所、民政等部門的聯(lián)動，利用公眾號、短信、電話、公告欄等多渠道和形式開展宣傳，實現(xiàn)宣傳發(fā)動全覆蓋，確保免費(fèi)體檢告知書（見附件1）發(fā)放到每一位符合條件的老年人手中，并及時做好體檢結(jié)束后的報告解讀；要及時更新維護(hù)居民個人電子健康檔案，包括個人家庭住址、身份證號、性別、聯(lián)系電話等健康檔案首頁基本信息；要加大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳，按自愿原則，與有需求的老年人及時簽訂“1+1+1”家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議；要推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作落實，對有居家服務(wù)的老年人按照規(guī)范及時提供家庭病床等服務(wù)；要加大典型案例宣傳，共同營造關(guān)愛老年人健康的良好社會氛圍。
附件：
1.2025年奉賢區(qū)60周歲及以上戶籍老年人免費(fèi)體檢告知書
2.2025年奉賢區(qū)實事項目“60周歲及以上戶籍老年人健康體檢全覆蓋”項目體檢表
3.老年人生活自理能力評估表
4.2025年奉賢區(qū)各社區(qū)65周歲及以上老年人體檢指標(biāo)
2025年2月20日
附件1：
2025年奉賢區(qū)60周歲及以上戶籍老年人免費(fèi)體檢告知書
村居委老年居民：
您好！根據(jù)2025年奉賢區(qū)實事項目“60周歲及以上戶籍老年人健康體檢全覆蓋”項目要求，保障轄區(qū)老年人身心健康，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將開展轄區(qū)內(nèi)60周歲及以上戶籍老年人免費(fèi)健康體檢工作?，F(xiàn)將相關(guān)事項告知如下：
一、體檢項目：
1、一般項目：生活方式和健康狀況評估、中醫(yī)體質(zhì)辨識等。
2、體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行初步判斷。
3、輔助檢查：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂、腫瘤標(biāo)志物、心電圖檢測、B超檢查、X線胸部檢查，高危人群眼底檢查自愿選擇。
二、其他事宜：
1、體檢時間由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)籌安排，村居委通知。
2、體檢為自愿參加原則，每人每年只享受一次。
3、根據(jù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)機(jī)制，原則上“誰簽約、誰體檢”。
4、請做好個人防護(hù)。
××社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
2025年×月
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參加老年人免費(fèi)體檢 （打√） |
不參加免費(fèi)體檢 （打×） |
本人或家屬 簽名 |
聯(lián)系電話 |
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附件2：
2025年奉賢區(qū)實事項目“60周歲及以上戶籍老年人健康體檢全覆蓋”項目體檢表
姓 名：
性 別：
身份證號：
戶籍地址：
居住地址：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
奉賢區(qū)衛(wèi)生健康委員會印制
2025年1月
健康體檢表
姓名： 編號□□□-□□□□□
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體檢日期 |
年 月 日 |
責(zé)任醫(yī)生 |
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內(nèi) 容 |
檢 查 項 目 |
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癥 狀 |
1無癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛 15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他 |
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□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ |
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一 般 狀 況 |
體 溫 |
℃ |
脈 率 |
次/分鐘 |
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呼吸頻率 |
次/分鐘 |
血 壓 |
左 側(cè) |
/ mmHg |
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右 側(cè) |
/ mmHg |
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身 高 |
cm |
體 重 |
kg |
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腰 圍 |
cm |
體質(zhì)指數(shù)（BMI） |
kg/m2 |
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老年人健康狀態(tài)自我評估 |
1滿意 2基本滿意 3說不清楚 4不太滿意5不滿意 |
□ |
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老年人生活自理能力自我評估 |
1 可自理（0～3分） 2輕度依賴（4～8分） 3 中度依賴（9～18分） 4 不能自理（≥19分） |
□ |
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老年人 認(rèn)知功能 |
1粗篩陰性 2粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分 |
□ |
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老年人 情感狀態(tài) |
1粗篩陰性 2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 |
□
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生 活 方 式 |
體育鍛煉 |
鍛煉頻率 |
1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉 |
□ |
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每次鍛煉時間 |
分鐘 |
堅持鍛煉時間 |
年 |
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鍛煉方式 |
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飲食習(xí)慣 |
1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖 |
□/□/□ |
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吸煙情況 |
吸煙狀況 |
1從不吸煙 2已戒煙 3吸煙 |
□ |
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日吸煙量 |
平均 支 |
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開始吸煙年齡 |
歲 |
戒煙年齡 |
歲 |
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飲酒情況 |
飲酒頻率 |
1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天 |
□ |
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日飲酒量 |
平均 兩 |
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是否戒酒 |
1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲 |
□ |
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開始飲酒年齡 |
歲 |
近一年內(nèi)是否曾醉酒 |
1是 2否 |
□ |
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飲酒種類 |
1白酒2啤酒3紅酒 4黃酒 5其他 |
□/□/□/□ |
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職業(yè)病危害因素接觸史 |
1無 2有（工種 從業(yè)時間 年） 毒物種類 粉塵 防護(hù)措施1無 2有 放射物質(zhì) 防護(hù)措施1無 2有 物理因素 防護(hù)措施1無 2有 化學(xué)物質(zhì) 防護(hù)措施1無 2有 其他 防護(hù)措施1無 2有 |
□ □ □ □ □ |
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臟 器 功 能 |
口 腔 |
口唇 1紅潤 2蒼白 3發(fā)紺 4皸裂 5皰疹 齒列 1正常2缺齒 咽部 1無充血 2充血 3淋巴濾泡增生 |
□ □ □ |
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視 力 |
左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ） |
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聽 力 |
1聽見 2聽不清或無法聽見 |
□ |
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運(yùn)動功能 |
1可順利完成 2無法獨立完成其中任何一個動作 |
□ |
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查 體 |
眼 底* |
1正常 2異常 |
□ |
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皮 膚 |
1正常 2 潮紅 3蒼白 4發(fā)紺 5黃染 6色素沉著 7其他 |
□ |
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鞏 膜 |
1正常 2 黃染 3充血 4其他 |
□ |
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淋巴結(jié) |
1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 |
□ |
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肺 |
桶狀胸：1否 2是 |
□ |
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呼吸音：1正常 2異常 |
□ |
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啰 音：1無 2干啰音 3濕啰音 4其他 |
□ |
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心 臟 |
心率 次/分鐘 心律：1齊 2不齊 3絕對不齊 雜音：1無 2有 |
□ □ |
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腹 部 |
壓痛：1無 2有 包塊：1無 2有 肝大：1無 2有 脾大：1無 2有 移動性濁音：1無 2有 |
□ □ □ □ □ |
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下肢水腫 |
1無 2單側(cè) 3雙側(cè)不對稱 4雙側(cè)對稱 |
□ |
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足背動脈搏動 |
1未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失 4觸及右側(cè)弱或消失 |
□ |
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肛門指診 |
1未及異常 2 觸痛 3包塊 4前列腺異常 5其他 |
□ |
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乳 腺 |
1未見異常 2乳房切除 3異常泌乳4乳腺包塊 5其他 |
□/□/□/□ |
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婦科 |
外陰 |
1未見異常 2異常 |
□ |
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陰道 |
1未見異常 2異常 |
□ |
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宮頸 |
1未見異常 2異常 |
□ |
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宮體 |
1未見異常 2異常 |
□ |
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附件 |
1未見異常 2異常 |
□ |
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其 他 |
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輔 助 檢 查 |
血常規(guī)* |
血紅蛋白_ _g/L 白細(xì)胞_____×109/L 血小板__ _×109/L 其他____________________________________ |
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尿常規(guī)* |
尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血___________ 其他___________________________ |
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空腹血糖* |
_________________mmol/L 或 ________________mg/dL |
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心電圖* |
1正常 2異常 |
□ |
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尿微量白蛋白 |
_______________________________________mg/dL |
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大便潛血 |
1陰性 2陽性 |
□ |
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糖化血紅蛋白 |
% |
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乙型肝炎 表面抗原 |
1陰性 2陽性 |
□ |
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肝功能 |
血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L 白蛋白 g/L 總膽紅素 μmol/L 結(jié)合膽紅素 μmol/L |
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腎功能 |
血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L 血尿酸 μmol/L
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血 脂 |
總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L |
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腫瘤指標(biāo) |
甲胎蛋白 μg/L 癌胚抗原 μg /L 血清糖類抗原199 U /L、鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原測定 μg/L 細(xì)胞角蛋白19片斷測定 ng/ml 總前列腺特異性抗原 μg /L 血清糖類抗原153 U/L 、血清糖類抗原125 U/L |
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胸部X線片 |
1正常 2異常 |
□ |
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B 超 |
1正常 2異常 |
□ |
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宮頸涂片 |
1正常 2異常 |
□ |
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|
其 他 |
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現(xiàn)存主要健康問題
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腦血管疾病 |
1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作
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|
6其他 |
□/□/□/□/□ |
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腎臟疾病 |
1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 □/□/□/□/□ |
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心臟疾病 |
1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動脈血運(yùn)重建 5充血性心力衰竭6 心前區(qū)疼痛 7其他 □/□/□/□/□ |
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血管疾病 |
1未發(fā)現(xiàn) 2夾層動脈瘤 3動脈閉塞性疾病 4其他 |
□/□/□ |
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眼部疾病 |
1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障 5其他
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□/□/□ |
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神經(jīng)系統(tǒng)疾病 |
1未發(fā)現(xiàn) 2有 |
□ |
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其他系統(tǒng)疾病 |
1未發(fā)現(xiàn) 2有 |
□ |
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住院治療情況 |
住院史 |
入/出院日期 |
原 因 |
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 |
病案號 |
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/ |
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|
/ |
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家 庭 病床史 |
建/撤床日期 |
原 因 |
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 |
病案號 |
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/ |
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|
/ |
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主要用藥 情況 |
藥物名稱 |
用法 |
用量 |
用藥時間 |
服藥依從性 1規(guī)律 2間斷3不服藥 |
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1 |
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|
2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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6 |
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非免疫 規(guī)劃預(yù)防接種史 |
名稱 |
接種日期 |
接種機(jī)構(gòu) |
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1 |
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2 |
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3 |
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健康 評價 |
1體檢無異常 □ 2有異常 異常1 異常2 異常3 異常4 |
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健 康 指 導(dǎo) |
1納入慢性病患者健康管理 2建議復(fù)查 3建議轉(zhuǎn)診 □/□/□/□ |
危險因素控制：□/□/□/□/□/□ 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉 5減體重（目標(biāo) ） 6建議接種疫苗 7其他 |
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附件3：
老年人生活自理能力評估表
該表為自評表，根據(jù)下表中5個方面進(jìn)行評估，將各方面判斷評分匯總后，0～3分者為可自理； 4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴； ³19分者為不能自理。
|
評估事項、內(nèi)容與評分 |
程度等級 |
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可自理 |
輕度依賴 |
中度依賴 |
不能自理 |
判斷評分 |
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（1）進(jìn)餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動 |
獨立完成 |
— |
需要協(xié)助，如切碎、攪拌食物等 |
完全需要幫助 |
|
|
評分 |
0 |
0 |
3 |
5 |
|
|
（2）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動 |
獨立完成 |
能獨立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助 |
在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)，能完成部分梳洗活動 |
完全需要幫助 |
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評分 |
0 |
1 |
3 |
7 |
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（3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動 |
獨立完成 |
— |
需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r間內(nèi)完成部分穿衣 |
完全需要幫助 |
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|
評分 |
0 |
0 |
3 |
5 |
|
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（4）如廁：小便、大便等活動及自控 |
不需協(xié)助，可自控 |
偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具 |
經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具 |
完全失禁，完全需要幫助 |
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評分 |
0 |
1 |
5 |
10 |
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（5）活動：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶外活動 |
獨立完成所有活動 |
借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等 |
借助較大的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯 |
臥床不起，活動完全需要幫助 |
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評分 |
0 |
1 |
5 |
10 |
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總得分 |
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附件4：
2025年奉賢區(qū)各社區(qū)65周歲及以上老年人體檢指標(biāo)
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序號 |
單位 |
轄區(qū)內(nèi)65周歲及以上常住居民數(shù)（人） |
應(yīng)完成65周歲及以上老年人健康體檢數(shù)（人） |
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1 |
南橋 |
18594 |
12087 |
|
2 |
光明 |
4715 |
3065 |
|
3 |
奉城 |
20631 |
13411 |
|
4 |
四團(tuán) |
9949 |
6467 |
|
5 |
平安 |
9445 |
6140 |
|
6 |
柘林 |
17726 |
11522 |
|
7 |
莊行 |
7918 |
5147 |
|
8 |
鄔橋 |
7124 |
4631 |
|
9 |
金匯 |
14323 |
9310 |
|
10 |
泰日 |
10301 |
6696 |
|
11 |
青村 |
17150 |
11148 |
|
12 |
海灣 |
9703 |
6307 |
|
13 |
西渡 |
13904 |
9038 |
|
14 |
奉浦 |
8459 |
5499 |
|
15 |
金海 |
7374 |
4794 |
|
16 |
頭橋 |
9061 |
5890 |
|
17 |
合計 |
186377 |
121152 |
備注：1.應(yīng)完成65周歲及以上老年人健康體檢數(shù)將根據(jù)最新人口切分進(jìn)行動態(tài)調(diào)整；2.請各單位每月5日前將上月的老年人健康管理月報政務(wù)網(wǎng)發(fā)送至衛(wèi)管中心。