上海市人民政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于本市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》的通知
滬府辦規(guī)〔2022〕19號
各區(qū)人民政府，市政府各委、辦、局：
??經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《關(guān)于本市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》印發(fā)給你們，請認真按照執(zhí)行。
??上海市人民政府辦公廳
??2022年12月29日
關(guān)于本市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見
??為貫徹《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號），現(xiàn)就關(guān)于本市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度提出實施意見如下：
??一、總體要求
??以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大會議精神和市第十二次黨代會精神，堅持“人民城市人民建，人民城市為人民”重要理念，堅持“應(yīng)保盡保、保障基本”原則，促進共同富裕。堅持系統(tǒng)集成，推進基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下稱“三重制度”）綜合保障規(guī)范統(tǒng)一、公平適度、有序銜接，與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)，盡力而為、量力而行；堅持“救”“防”并舉，加強整體布局、系統(tǒng)治理，強化因病致貧預(yù)警機制建設(shè)，有效防范社會風(fēng)險，夯實兜底保障機制；堅持多元共建，促進三重制度綜合保障與醫(yī)療互助、商業(yè)健康保險、慈善救助等協(xié)同發(fā)展、互補銜接，推進政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系成熟定型。
??二、重點任務(wù)
??（一）科學(xué)確定醫(yī)療救助對象范圍
??分類確定救助對象。本市醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，具體包括：城鄉(xiāng)最低生活保障家庭成員（以下稱“低保對象”）；城鄉(xiāng)低收入困難家庭成員（以下稱“低收入對象”）；支出型貧困家庭成員；經(jīng)市政府批準的其他符合醫(yī)療救助條件的對象，包括享受本市民政部門定期定量生活補助的特殊救濟對象（以下稱“特殊救濟對象”），以及社會散居孤兒、困境兒童基本生活保障對象等。其中，按照國家規(guī)定，特困人員由醫(yī)保部門與民政部門共同做好救助銜接工作。具有上述類別的多重身份的救助對象，按照“就高不重復(fù)”原則實行救助。
??（二）強化三重制度綜合保障機制
??1.確保困難群眾應(yīng)保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按照規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對困難群眾參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分給予分類資助，其中，低保對象、特殊救濟對象、社會散居孤兒、困境兒童基本生活保障對象實行全額資助；低收入困難家庭中60周歲以上老年人實行定額資助。定額資助標準，由市醫(yī)保局會同市財政局研究并報市政府同意后執(zhí)行。資助經(jīng)費，由本市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金支出。完善主動篩查發(fā)現(xiàn)機制，各區(qū)、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道要做好分類處置工作，確保及時參保、應(yīng)保盡保。
??2.增強大病保險減負功能。在發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能基礎(chǔ)上，推動城鄉(xiāng)居民大病保險減負功能進一步有效發(fā)揮。繼續(xù)完善城鄉(xiāng)居民大病保險對低保對象、低收入對象的傾斜支付政策，本市規(guī)定的特殊救濟對象、社會散居孤兒、困境兒童基本生活保障對象等參照執(zhí)行。
??3.明確救助費用保障范圍。按照“先保險后救助”原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象，按照規(guī)定實施救助。堅持保基本，妥善解決救助對象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。由醫(yī)療救助資金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目，原則上應(yīng)符合國家有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。救助費用覆蓋救助對象在本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生、屬醫(yī)保基金支付范圍內(nèi)的住院及門急診費用。救助對象按照規(guī)定，辦理就醫(yī)關(guān)系轉(zhuǎn)移或異地就醫(yī)實時結(jié)算后，其在外省市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，可納入醫(yī)療救助范圍。基本醫(yī)保起付線以下的政策范圍內(nèi)費用，按照規(guī)定納入救助保障。
??4.夯實醫(yī)療救助托底功能。不設(shè)年度救助起付標準，降低醫(yī)療救助門檻。根據(jù)救助對象家庭困難程度、經(jīng)濟社會發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)療救助資金支撐能力，按照“公平適度合理”原則，分類設(shè)定醫(yī)療救助比例及年度救助限額。住院救助中，對低保對象、低收入對象符合規(guī)定的自負費用，分別按照90%和80%的水平予以救助；對支出型貧困家庭成員符合規(guī)定的自負費用，按照50%-70%的水平予以救助。門急診救助中，對低保對象、低收入對象符合規(guī)定的自負費用，分別按照60%和50%的水平予以救助。社會散居孤兒、困境兒童基本生活保障對象等的救助水平，參照低保對象執(zhí)行。特殊救濟對象等醫(yī)療救助標準另行制定。建立年度救助限額動態(tài)調(diào)整機制，具體調(diào)整內(nèi)容及限額標準，由市醫(yī)保局會同市財政局研究制訂并報市政府同意后執(zhí)行。研究完善本市困難家庭中非本市參保人員的醫(yī)療救助政策。
??（三）建立因病致貧預(yù)警機制
??建立因病致貧預(yù)警機制。依托醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型，建立因病致貧預(yù)警機制，努力實現(xiàn)預(yù)警監(jiān)測有標準、處置流程有規(guī)范，數(shù)據(jù)下得去、對象找得到、街鎮(zhèn)兜得住。分類設(shè)定預(yù)警監(jiān)測標準，重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔仍然較重的醫(yī)療救助對象及存在致貧風(fēng)險的特殊疾病人員。推動政策找人，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的高額醫(yī)療費用負擔對象，各區(qū)、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道要及時預(yù)警、細致摸排、分類處置。加強部門間信息共享和核查比對，并與街鎮(zhèn)形成合力，協(xié)同做好風(fēng)險研判和個案處置。
??（四）積極推動多元共建參與機制
??1.發(fā)展壯大慈善救助。各區(qū)、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道要積極鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項目，加強對重病大病困難對象的幫扶力度，發(fā)揮補充救助作用。要支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。探索將預(yù)警監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的高額醫(yī)療費用對象向慈善組織推介的機制和渠道，對不屬于醫(yī)療救助的對象或者幫扶不夠的對象，經(jīng)遴選后推薦給慈善組織進行補充救助。
??2.鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。繼續(xù)支持職工醫(yī)療互助保障計劃和少兒住院互助基金等醫(yī)療互助項目健康發(fā)展，加強與基本醫(yī)療保險銜接。繼續(xù)對低保家庭兒童及社會散居孤兒、困境兒童基本生活保障對象參加少兒住院互助基金的個人繳費部分給予全額資助。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，繼續(xù)開展職工醫(yī)保個人賬戶結(jié)余資金自愿購買與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險專屬產(chǎn)品，重點滿足政策范圍以外的自費醫(yī)療費用保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)加強產(chǎn)品創(chuàng)新，開發(fā)費用低廉、保障范圍合理的普惠型健康保險產(chǎn)品。
??3.落實綜合保障政策。各區(qū)、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道要依托本市綜合救助格局，有效整合各類救助力量，強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，推進救助信息聚合、救助資源統(tǒng)籌、救助效率提升，努力實現(xiàn)托底保障。要加強部門工作協(xié)同，全面對接社會救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責分工，做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。動員基層工作人員，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。
??（五）優(yōu)化服務(wù)管理
??1.加強市、區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道三級經(jīng)辦服務(wù)。細化完善救助服務(wù)事項清單，出臺市、區(qū)聯(lián)動的醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程。逐步規(guī)范救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付、稽查審核等經(jīng)辦服務(wù)，推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合。各區(qū)、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道要聚焦困難人員就醫(yī)和醫(yī)療保障需求，依托政務(wù)服務(wù)“一網(wǎng)通辦”、城市運行“一網(wǎng)統(tǒng)管”，暢通救助對象醫(yī)療救助申請渠道，簡化申請、審核、救助金給付流程，積極推進醫(yī)療救助“免申即享”服務(wù)，減輕基層工作負擔，增強救助時效性。
??2.加強大數(shù)據(jù)支撐和信息化建設(shè)。按照醫(yī)療保障數(shù)字化轉(zhuǎn)型要求，醫(yī)保部門與相關(guān)部門建立常態(tài)化數(shù)據(jù)交換機制，建立醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理機制。依法依規(guī)加強財務(wù)、業(yè)務(wù)等數(shù)據(jù)歸口管理，不斷完善居保大病、職工互助保障、少兒住院互助基金等數(shù)據(jù)的歸集機制，提高時效性、完整性。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，積極推動本市醫(yī)療救助相關(guān)信息化建設(shè)，建立市級醫(yī)療救助信息系統(tǒng)，優(yōu)化與國家平臺、各區(qū)系統(tǒng)的銜接。
??3.加強醫(yī)療服務(wù)綜合管理。將救助對象納入本市家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約重點對象服務(wù)范圍，加強就醫(yī)行為的引導(dǎo)，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進合理就醫(yī)。完善定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量，按照規(guī)定，做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費用結(jié)算。按照“安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本”原則，引導(dǎo)醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。對經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對象在區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，逐步推進實行“先診療后付費”，免收或減收其住院押金。
??4.加強醫(yī)療救助資金監(jiān)督管理。統(tǒng)一協(xié)議管理，強化定點醫(yī)療機構(gòu)費用管控主體責任。建立健全醫(yī)療救助資金監(jiān)管機制，研究針對性的監(jiān)管舉措。將醫(yī)療救助資金納入醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理范疇，統(tǒng)一進行監(jiān)管，做好費用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確保資金安全高效、合理使用。全面實施醫(yī)療救助資金預(yù)算績效管理，加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督。加強資金財務(wù)內(nèi)控管理。在確保資金安全運行基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)資金預(yù)算和政策制定，落實醫(yī)療救助投入保障責任。
??三、組織保障
??（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)
??強化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。建立市、區(qū)兩級多部門參與的社會救助工作聯(lián)席會議醫(yī)療救助專項會商機制。各區(qū)政府要落實主體責任，細化政策措施，強化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。要結(jié)合落實醫(yī)療保障待遇清單制度，制定出臺細化措施，切實規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，堅持基本保障標準，確保制度可持續(xù)發(fā)展。各區(qū)要建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好各類救助對象的認定工作和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按照規(guī)定，做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療，支持、指導(dǎo)做好救助對象住院押金減免工作。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。工會要做好職工醫(yī)療互助保障，幫扶罹患大病的困難職工。紅十字會要做好參加少兒住院互助基金對象的醫(yī)療費用報銷及信息共享工作。人力資源社會保障、教育、退役軍人事務(wù)、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、殘聯(lián)等部門和單位要共同做好退休回滬人員、大學(xué)生、退役軍人、低收入農(nóng)戶、重殘人員的信息共享及醫(yī)療費用綜合幫扶援助等工作。要加強政策宣傳解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。
??（二）加強基層服務(wù)能力建設(shè)
??加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置。各區(qū)、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道要綜合考慮區(qū)域人口、醫(yī)療救助對象數(shù)量等，落實工作力量，確?！笆掠腥斯?、責有人負”。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，制訂實施醫(yī)療救助保障服務(wù)能力提升三年行動計劃，努力打造政治過硬、綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強的基層經(jīng)辦隊伍。
??四、其他事項
??本實施意見所指的支出型貧困家庭，其家庭年人均可支配收入低于本市上年度全市居民人均可支配收入，且財產(chǎn)符合本市低收入困難家庭申請專項救助經(jīng)濟狀況認定標準，并根據(jù)家庭支出負擔情形分為兩類：第一類支出型貧困家庭，系因醫(yī)療費用等必需支出過大，導(dǎo)致家庭月人均可支配收入低于本市城鄉(xiāng)居民最低生活保障標準，即享受本市支出型貧困生活救助的家庭。第二類支出型貧困家庭，系家庭年醫(yī)療費用支出達到或超過家庭年可支配收入40%的家庭。其中，家庭年醫(yī)療費用指該家庭申請救助之月前12個月內(nèi)，在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人實際負擔的醫(yī)療費用。
??自負醫(yī)療費用指救助對象在本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，屬于基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)并經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險及各類政策性補充醫(yī)療保障報銷后的個人實際現(xiàn)金支付費用。
